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广州医疗保险保险指南2014年最新

编辑:唐武 浏览量:9784 20140309  来源: 社保网
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已参加城镇职工医保、灵活就业人员医保并按时足额缴纳医保费的人员,从参保缴费的次月开始按规定享受住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门(急)诊医疗保险待遇,具体标准如下:

 

一、普通门诊待遇标准

符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费,由普通门诊统筹金按以下标准支付:

人员类别

统筹基金支付比例(%)

统筹基金

最高支付限额

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构

其他医疗机构(含指定专科定点机构)

在职职工

75

55

每人每月300元,当月有效,不滚存、不累计。

退休人员

灵活就业人员

65

45

★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员,分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

二、指定慢性病门诊待遇标准

目前,广州市指定慢性病病种有以下17种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。

参保人患有上述慢性病的,在指定定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元,当月有效,不滚存、不累计,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

人员类别

统筹基金支付比例(%)

统筹基金

最高支付限额

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构

其他医疗机构

在职职工

85

65

每个病种每月150元

退休人员

灵活就业人员

三、门诊特定项目待遇标准

起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额

门诊特定项目类别

起付标准

共付段统筹基金

支付比例(%)

基金每月最高支付限额

在职职工、

灵活就业人员

退休

人员

在职职工、退休人员、灵活就业人员

在职职工、退休人员、灵活就业人员(元/月)

急诊留观

1600元/

社保年度

与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致

恶性肿瘤化疗、放疗

尿毒症血透、腹透

肾移植术后抗排异治疗

6000

肝脏移植术后抗排异治疗

5500

重型β地中海贫血治疗

3000

血友病治疗

慢性再生障碍性贫血治疗

5000

慢性丙型肝炎治疗

3500

家庭病床

400元/期

280元/期

与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致

*最高支付限额以上的医疗费用基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

四、住院待遇标准

(一)住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

●自费费用;

●自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用);

●起付标准及以下费用;

●共付段自付费用;

●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。

(二) 每次住院起付标准(元)

定点医疗机构等级

在职职工、    灵活就业人员

退休人员

一级

400

280

二级

800

560

三级

1600

1120

※患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

(三)共付段基金支付比例及个人自付比例(%)

定点医疗机构等级

在职职工、

灵活就业人员

退休人员

统筹基金支付

个人自付

统筹基金支付

个人自付

一级

90

10

93

7

二级

85

15

89.5

10.5

三级

80

20

86

14

(四) 住院床位费每床日结算标准(元)

定点医疗

机构等级

普通病房

监护室

层流病房

门(急)诊留观

一级

29.6

56

224

二级

33.3

63

252

9

三级

37

70

280

10

五、基本药物待遇标准

凡属于国家、广东省公布的基本药物列入基金支付范围甲类药品,参保人在实施国家基本药物制度并且基本药物零差率销售的定点医疗机构就医所发生的基本药物费用,基金的支付比例在本市医保相应规定标准基础上增加10%,增加后支付比例最高不超过95%。

六、统筹基金年度累计最高支付限额(封顶线)

在一个社会保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍,如2012年社保年度为344808元。

七、重大疾病医疗补助待遇标准

享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内,基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后,所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用,由重大疾病医疗补助金按95%比例支付指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付,最高支付限额为15万元。

八、补充医疗保险待遇标准

已参加补充医疗保险的参保人员在享受基本医疗保险住院和门诊特定项目待遇的基础上享受补充医疗保险待遇,一个社保年度内属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人先自付部分费用(不含“三个目录”规定应由个人先自付部分费用),累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

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最新评论

  • 3楼
    广州人才网委托招聘网友 评论时间:2014/4/10 9:24:25
  • 2楼
    广州人才网委托招聘网友 评论时间:2014/4/10 9:23:51
    说白了就是住院不用定点,门诊需要定点。 住院的话3甲医院可以报销80%。无需定点
  • 1楼
    广州人才网委托招聘网友 评论时间:2014/3/11 15:25:55
    不错,我喜欢

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